Rotatorenmanschette

Das Schultergelenk ist das Gelenk mit der größten Beweglichkeit am Körper, da es als Kugelgelenk mit einem relativ großen Kopf des Oberarms (Caput humeri) und einer im Verhältnis kleinen und flachen Gelenkfläche des Schulterblatts (das Glenoid) gebildet wird. Das Schulterblatt verfügt über einen knöchernen Vorsprung, das Akromion, welches den höchsten Punkt des Schultergelenks darstellt und auch „Schulterhöhe“ oder „Schulterspitze“ und „Schulterdach“ genannt wird.

Diese Beweglichkeit wird von den vier manschettenartig angelegten Muskeln, der sog. Rotatorenmanschette, kontrolliert. Die Sehnen der Rotatorenmanschette ziehen unter der Schulterspitze, dem Akromion, durch den sogenannten Subakromialraum hindurch und führen zu einer Zentrierung des großen Gelenkopfes in der kleinen Pfanne; dadurch trägt die Rotatorenmanschette weitaus mehr zur Stabilität des Schultergelenks bei als die Bänder der Schulter. Das Akromion bildet mit dem Schlüsselbein (Clavicula) das sog. Acromioclaviculargelenk (ACG). Beim Impingement-Syndrom der Schulter kann die Einengung des Gelenkraumes durch knöcherne Veränderungen des Akromions oder aber durch eine Schädigung der umliegenden Weichteile entstehen, weshalb unterschiedliche Formen nach Ursache unterschieden werden können:

Primäres Subacromiales Impingement:

Beim sogenannten Outlet-Impingement Syndrom wird der Subakromialraum von den umliegenden knöchernen Strukturen eingeengt. Grund dafür sind meist Wucherungen des Knochens (Osteophyten bei Arthrose des ACG, Knochensporne oder anatomische Formvarianten des Akromions).
Das Non-Outlet-Impingement-Syndrom wird hingegen durch Schädigungen der umliegenden Weichteile verursacht. Eine entzündliche Veränderung Schleimbeutels (Bursitits subacromialis) verursacht oftmals eine Schwellung und verengt somit den Gelenkraum und führt bei längerem oder wiederholten Entzündungen zu Verwachsungen und derben Bindegewebe, welches auch Geräusche verursachen kann. Eine Schädigung (Läsion) der Rotatorenmanschette im Rahmen einer Schleimbeutel-/ Sehnenentzündung (Bursitis-Tendinitis) kann ebenfalls zu schmerzhaften Bewegungseinschränkungen innerhalb des Gelenkraums führen.
Am häufigsten ist dabei die Sehne des Musculus supraspinatus betroffen. Wenn ein vollständiger Sehnenriss eines Muskels der Rotatorenmanschette (Ruptur der Rotatorenmanschette) vorliegt, wird der Kopf des Oberarms (Humeruskopf) nicht mehr richtig stabilisiert und man spricht von einem „Instabilitäts-Impingement-Syndrom“.

Sekundäres Subacromiales Impingement:

Es entsteht durch die funktionelle Störungen bei der Zentrierung des Oberarmkopfes, wie muskuläre Dysbalancen mit nach vorne stehenden Schultern mit verkürzten Muskeln , was zu einer pathologischen Veränderung des Rotationszentrums bei der Elevation (Anheben des Armes) und somit zur Weichteileinklemmung führt.

Bei Entstehungsursachen werden beide Theorien diskutiert – sowohl eine Druckschädigung durch den krankhaften Kontakt des Schulterdaches auf die Supraspinatussehne (SSP) als auch die verschleißbedingte Schädigung der Sehne, die zu einer nachfolgenden Enge unter dem Schulterdach führt. Man kann wohl davon ausgehen, dass beide Mechanismen einen Anteil an dem Problem haben!
Ein weiterer Risikofaktor ist eine weitreichende Überdachung der Schulter durch das Akromion.
Quantifiziert wird diese durch die Berechnung des „critical shoulder angle“ (CSA) oder des akromiohumeralen Index (AI) (Abbildung 3). Zudem prädispositioniert Rauchen sowohl als Risikofaktor für ein subakromiales Impingementsyndrom als auch für intrinsische Schädigungen der Rotatorenmanschette.

Disponierend für ein Outlet-Impingement können bestimmte knöcherne Konstellationen des Schulterdachs sein, wie etwa ein hakenförmiges Akromion (entsprechend Typ III nach Bigliani; Abbildung). Zusätzlich können Knochensporne am Akromion, Akromio-Klavikular(AC)-Gelenksosteophyten oder ein Os acromiale ursächlich sein.

Dies ist für den Patienten zunächst nachrangig; man sollte bei einem Krankheitsverlauf von 6- 12 Wochen unbedingt eine weiterführende Diagnostik denken, um rechtzeitig eine gezielte Therapie planen zu können, die bei entsprechender Voraussetzung (wie oben beschrieben) auch eine arthroskopische Operation miteinschließt.

Die kausale Therapie bezeichnet eine medizinische Behandlung, die die Ursachen einer Erkrankung beseitigen soll– in diesem Fall dem Impingement-Syndrom – zu behandeln und zu entfernen. Nur eine Operation kann in den meisten fortgeschrittenen Fällen dabei helfen, die strukturellen Veränderungen und somit die mechanische Enge zu beseitigen. Die Operation wird besonders bei jungen Menschen (35-60 Jahre), aber auch bei älteren und schmerzgeplagten Patienten empfohlen, da sie das Risiko für Folgeschäden bis teils zu einer Gelenkeinsteifung deutlich herabgesetzt.

Dabei wird das minimal invasive arthroskopische Operationsverfahren mittlerweile immer häufiger angewendet; eine offene Operation wird kaum noch durchgeführt. Durch zu langes Warten kann man die Voraussetzung für ein besseres Operationsergebnis verschlechtern, was man insbesondere heutzutage durch die Möglichkeiten der schonenden Gelenkspiegelung in den Händen eines Schulterspezialisten berücksichtigen sollte. Die einzigartige Technik, mit der die Rekonstruktion und Naht der Rotatorenmanschette ohne Verwendung von Implantaten (Nahtanker, Schrauben) erreicht wird, wurde von Dr. Kovacs weiterentwickelt und perfektioniert. Auf diese Weise können jährlich mehr als 500 Schulteroperationen mit deutlich weniger Komplikationen und deutlich schnellerer Genesung als bei den herkömmlichen Operationsmethoden auch ambulant durchgeführt werden.

Arthroskopie (Gelenksspiegelung) bei Impingement-Syndrom :

Die Arthroskopie ist eine minimal invasive Operationsmethode, bei der über zwei bis drei kleine Hautschnitte eine Kamera mit integrierter Lichtquelle sowie spezielle Instrumente in das Schultergelenk eingeführt werden. Diese Operationsmethode ermöglicht es, Schäden zu erkennen und sich einen Überblick über die funktionellen Störungen, auch unter Bewegung, zu verschaffen. Im Anschluss kann direkt eine gezielte operative Versorgung erfolgen. Dabei werden Knochenvorsprünge, welche die Bewegungsfreiheit des Gelenks einschränken, können abgeschliffen werden. Sofern bereits Knorpelschäden vorliegen, können diese ebenfalls entfernt werden. Im fortgeschrittenen Stadium können bereits Sehnen gerissen sein: sie lassen sich während der Arthroskopie nähen und rekonstruieren. Die Hautschnitte werden anschließend mit wenigen Stichen zugenäht und hinterlassen weitaus dezentere Narben als eine offene Operation.

Zuletzt nochmals der Rat, nicht zu lange die Operation eines operationswürdigen Befundes hinauszuzögern, da nachweislich das postoperative Ergebnis verschlechtert wird: dazu gehören:

• Höhergradiger Muskelschwund (Atrophie) mit fettigem Umbau des Muskels durch mangenden Kraftaufbau der gerissenen/ angerissenen Sehne
• Riss mehrerer Sehnen
• Bei Abständen unter dem Schulterdach von unter 7 mm (akromiohumeraler Abstand „AHA“)
• Abschwächung der Außenrotationskraft

Dem Patienten werden einfache Übungen an die Hand gegeben, die er selbstständig mehrmals täglich über mehrere Wochen durchführen sollte.